菠萝说
大咖直播系列第六期，我们非常荣幸邀请到广州呼吸疾病研究所所长何建行教授，为大家详细解答肺癌外科手术中的关键问题。特别感谢参与文字整理的两位志愿者桃子和Suya；完整视频可在人民好医生App上搜索回看。
免责声明：本文基于疾病教育目的，不能代替医院就诊。意见仅供大家参考，具体治疗方式请咨询自己的主治医生。
菠萝：您从事肺癌外科手术近30年，是该领域中国最顶尖专家之一。能否介绍一下，随着现代医疗手段的兴起，肺癌外科手术经历了怎样的更新迭代呢？
何教授：原来，肺癌的治疗手段基本以手术、化疗、放疗、中药为主，近些年免疫治疗、靶向药物的兴起，使得肺癌治疗手段更加多样化。但是早期肺癌的治愈，仍主要依赖手术。胸外科手术本身在最近几十年也经历了巨大变化，从传统的大麻醉、大切口手术，逐渐转变为90年代的微创手术，再发展为2010年后的“微微创”时代。
“微微创”是指精准麻醉、微创手术，早期肺癌病人一般术后4-5小时可以下床活动、饮水进食，术后1-2天即可出院。现阶段的手术对病灶的处理更加精准，既能达到切除效果，又能降低对病人的伤害。对于很多肺部肿瘤病人来说，经历手术受到的损伤很小，甚至少于化放疗，基本类似于阑尾切除手术。由于损伤小，现阶段的胸外科手术能与化疗、放疗、靶向、免疫治疗结合更加密切，相得益彰。
微创手术与靶向治疗的结合：精准外科手术有助于提高组织标本基因检测的准确性，利于靶向药的正确选择。微创手段直达原发灶，能够更好、更多、更准确地提取组织样本，使得对于样本的基因学分析能够实现“全样本量”分析，而非抽样分析。
微创手术与免疫疗法的结合：减轻肿瘤异质性对病人预后的不良影响。由于肿瘤异质性，使得其侵袭能力、对药物敏感性呈现差异，因此，使用单一疗法的效果可能不佳，微创手术与其他治疗手段相结合，则有利于优化治疗效果。
现阶段，早期肺癌，一般采取以手术为主的综合治疗；而中晚期肺癌也有更多机会采取纳入手术的综合治疗方案了。因此，外科手术在肺癌治疗中仍有不可替代的作用。
菠萝：有谣言说手术会加速癌细胞转移，在肺癌领域，是否有足够的证据打破这个谣言？
何教授：我从1988年开始在胸外科主刀，跨越了手术的3个时代（大切口-微创-微微创）。早年间，肿瘤的检查手段有限，很多时候通过X光检查确诊肺癌，再辅以其他简单检查确认未转移，之后进行手术。有的患者术后几个月或1年多，发现脑转移、骨转移或肝转移，使患者及家属产生了手术引发转移的错误印象。
实际上，是手术前已经发生的转移，由于检查手段有限，未被查出。根据肿瘤生长速度分析（肿瘤细胞发展为2cm的病灶平均需要2年），很多术后不久发生的转移，应是手术前即存在的转移灶。
过去20年，检查手段不断增多，包括CT、PET-CT、血液检查等，术前癌症转移的评估准确性得到显著提高。因此，术前转移未测出的情况在过去10年大幅减少，还可以说减少80%以上。
菠萝：很多患者急切想要手术，什么样的患者不适合尽快手术呢？
何教授：目前内科和外科的界限越来越模糊，在决定病人是否适合手术前，需对病人全面检查、做出身体状态的综合评估。基于此评估结果，以延长寿命、改善患者生活品质为目标，在手术、化疗、放疗、靶向、免疫治疗中做出合理的选择，很多情况下形成的是多种手段相结合的综合治疗方案。
菠萝：同样是肺癌早期患者，部分人术后治愈，但也有个别患者术后复发，您如何看待这样的一个问题？
何教授：国际公认的TNM分期根据肿瘤大小、是否转移进行划分，其欠缺之处是未根据肿瘤的细胞性质进行精细的区分。我们在TNM分期基础上加入基因学分析，可以更准确地评估预后，从而更精准地制定术后辅助治疗方案，降低复发风险。
菠萝：很多肺癌病人担心接受外科手术后呼吸不畅，对于这部分病人的身体锻炼，何教授有怎样的建议？
何教授：首先会建议患者术后恢复正常的工作和生活状态，这一点很重要。治疗的更高境界是不仅治好疾病，还不能降低患者的工作和生活品质；所以在手术时会策略性地思考，如何在去除原发灶的同时，恢复病人的呼吸功能和运动功能，最大程度地优化肺功能。同时也会在手术前后教授病人进行呼吸康复训练。
对于个别患者，通过合理地设计手术方式，甚至能达到肺功能在术后优于术前的效果。举个例子说，我刚跟呼吸内科的医生交流一个问题。手术后帮病人切了一部分肺，病人有没有可能比手术前肺功能更好呢？主持人，你觉得呢？
菠萝：（笑）不太可能吧。
听听何教授怎么说？
何教授：其实就是可能的，在于设计。人的功能是相对的，不是绝对的。肺功能和心功能其实就是一个相对值，要除以你的体重。我们把你体重里面多余的东西去掉，可能手术帮你切掉了5%，如果体重帮你减掉10%，那么其实肺功能还比原来多了5%，心功能也比原来多了5%。所以从理论上讲，完全是可能的。
我们给病人做心肺联合移植时也是这样，到底选择多大的心脏、多大的肺，也是要讲究匹配性的。有时候选择到合适的心脏给病人，可以使病人心功能比他自己正常时还要好。病人100斤，如果找到一个100斤体重的人的心脏给他，他能恢复的不错。但有时我们判断，如果配一个120斤的供体心脏给他，可能恢复更好。因为心脏移过来已经损伤一部分了。供体体重比病人大了20%，心脏功能也是如此，对他来说可能更匹配。
菠萝：这已经远远超过了普通外科的范围。平时可能大家很少会考虑到，以为觉得损伤掉一些肺功能，可能会不如以前。实际这是一个健康综合管理的概念，更注意自己的健康生活，锻炼，减肥，都会对治疗效果有帮助。
何教授：对，我们外科医生也是一个修理工，在修理时除了去掉原有的病灶，还会考虑怎么把它修的更好。就像刚好有人脸上受伤，好的医生不光帮你缝好，顺便还修得比原来更漂亮一些。这是一个道理。
菠萝：请介绍一下，由您创新的个体化微创肺癌诊疗吧？
何教授：个体化就是根据每个人的真实的情况，设计麻醉方法，设计切口位置，使用不同方法，切除不同大小。这样使得病人既能根治癌肿，也能保持更好的生活品质。
我们的个体化微创肺癌根治手术横跨几个领域。举个例子，在八九十年代，肺癌只要发现一个1cm的病灶，也不管恶性度高中低，可能直接就做了大麻醉，切了肺叶。现在肺癌研究的更清楚，同样一厘米的病灶，恶性程度相差甚远。我们会根据病人真实的情况判断是否需要切掉一个肺叶。
对于手术前的优化管理，比如超重病人要减体重；很瘦的人锻炼肌肉，这样患者应付手术后创伤的耐受能力会强很多。
麻醉方案也是因人而异。我们在手术时经常发现病人，按照正常麻醉剂量使用，麻醉效果不足。那可能和这个人平时的烟酒摄入量有关，这两个摄入量高的人，对一般麻药的代谢可能比较快，很容易耐受，起码要加多20%-30%药量，才能达到正常的效果。这是个体化的一个典型表现。也就是说，不仅要按照传统方式测评病人的器官功能、形态学，也要评测代谢学。比如同样是服用阿司匹林，哪些人吃一颗不够，哪些人吃一颗太多。
切除方案取决于给你主刀的医生受训练的水平：有没有受过微创训练、大切口训练做的怎么样、有没有心血管外科技术的基础、有没有内镜操作的经验，这四大技术决定了医生能帮你做哪种方案的手术。还有医院的设备因素也会起决定作用。
手术后的管理，有些需要放胸管，有些根本不需要放胸管。现在微创手术的术后刀口疼痛很少了。但是还保留一个问题，引流管很痛，我们还得研究哪些要放引流管而哪些不放。
所以我们这个研究是全链条的设计，根据每个病人的情况，病理的情况，医院的情况，总体来设计，使得这个办法最适合这个病人。
菠萝：我听完有两个感受，第一说您“刀神”可能低估了，不是一把刀的问题。第二个是，这是听起来非常复杂而且甚至昂贵的一个方法，昂贵不只是钱，而是在医生的专业和时间上。我相信您的团队应该做的不错，如果想要推广给更多的医院，它的阻力会在哪儿，您做了哪些努力呢？
何教授：推广呢，看似很难，也有容易的地方。
首先需要一个强制的培训制度。为什么在国外训练一个医生，没有三十来岁快四十岁当不了专科医生？他需要培训的东西很多。
第二要善用现代科技的手段。科技手段能克服传统中出现的缺点。我们医院的胸外科医生只需要干六七年，可能做出来的手术像其他医院20年甚至30年经验的医生做的。因为他们在手术中通常用3D或者裸眼3D 的技术，精准定位，促进他的缝合更精准。但一般的医生要去训练很久才能积累这样的经验。
比如我们这次研究新冠，短时间要找一个放射科医生，有一千例两千例临床经验的，其实几乎是不可能的。但是我们用AI的手段，可以把三四千例的案例积累在一起，就会把人的功能做一个延长。我们的研究当中，也做了一个人机大战。培养出来的AI看新冠片子的准确度，一般能够达到90%以上。但是最好的医生也只能达到80%以上。这是一个很典型的例子。
菠萝：既然谈到AI，大家也是很担心，AI在影像上对于模糊的结节的判断。我们大家都知道您在这方面也做了蛮多尝试。
何教授：我们已研发出来了。但距离临床成熟应用，还要加强很多方面。三年左右应该能完全普及出去了。
菠萝：读者提问，女性70多岁。做了个腺癌，发现是3a期，没有发现转移，有很多微结节。化疗时候发现微结节有所增大，但是其他器官看起来都没什么问题。这种情况下一般会要考虑哪些问题？
何教授：要考虑的问题比较多。第一个要做一个基因检测，有没有发现基因突变（注：不同基因类型的肿瘤恶性程度各异，另外倾向于多发还是单发等特性也不同）。第二要确定下小结节的形态、性质等，不是所有小结节都是转移的。在确定这两个问题之前，其他问题很难深入回答。
菠萝：最后一两分钟想请问何院长您有想通过这个直播，平时大家问您特别多，你可以澄清一下；或者从科普角度您有什么最重要的事儿想要说下的？
何教授：科普角度的话，肺癌现在在中国是第三大死因。肺癌也有个特点，很多身体好的人会得。早期癌症筛查和早期预防很容易忽略这个点：大家感觉身体很好，不太容易得肿瘤。身体很好不太容易感冒，跟身体很好不太容易得肿瘤刚好是两个倒过来的方向。我们通常建议二十年来没怎么得感冒的人再多加强一下体检，因为发现这个人群里肿瘤的发生率比其他人会更高。不是本身发病率高，而是长期不体检导致错过了早期发现的机会。
感谢大家对本系列直播活动的关注，各位嘉宾的直播访谈文字稿陆续放送中：
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